Des critères à trois niveaux d’exigence :
- 109 critères standard qui correspondent aux attendus de la certification ;
- 10 critères impératifs qui correspondent à ce que l’on ne veut plus voir au sein de notre établissement de santé. Si une évaluation de l’un de ces critères est négative, la HAS se réserve le droit de ne pas accorder la certification à l’établissement ;
- 5 critères avancés qui correspondent à des exigences souhaitées mais non exigibles à ce jour. Ils constituent les potentiels critères standard de demain.
Les critères impératifs
Le patient exprime son consentement libre et éclairé sur son projet de soins et ses modalités
Le patient bénéficie du respect de son intimité et de sa dignité
L’établissement met en place des mesures qui visent à garantir, en toute circonstance, le respect de l’intimité et de la dignité du patient, particulièrement dans les situations des chambres à plusieurs lits, d’attente dans les couloirs, de contention, etc. Le patient est traité avec égards et ne souffre pas de gestes, propos ou attitudes inappropriés de la part des professionnels. Il convient d’être très vigilant pour éviter l’infantilisation des personnes lors des soins prodigués. Les professionnels y seront particulièrement attentifs si le patient vit avec un handicap, ou s’il s’agit d’une personne âgée vulnérable.
Le patient bénéficie de soins visant à anticiper ou à soulager rapidement sa douleur
Le patient est seul capable d’indiquer l’intensité de sa douleur. Il est écouté par les équipes de soins afin que soit mis en place le traitement médicamenteux approprié ou toute autre forme d’analgésie non médicamenteuse. Tous les moyens sont mis en œuvre pour évaluer la douleur du patient, quel que soit son secteur de prise en charge. L’entourage peut également informer l’équipe de soins. Pour les patients non communicants, une échelle d’hétéro-évaluation est utilisée. Dès lors que le patient ressent ou est susceptible de ressentir la douleur, celle-ci est évaluée avec lui et ce jusqu’à disparition complète et durable de la douleur. Ces réévaluations sont notées dans le dossier du patient et les résultats permettent, le cas échéant, d’adapter les modalités de prise en charge du patient.
Les équipes maîtrisent l’utilisation des médicaments à risque
Les médicaments à risque entraînent un risque plus élevé de dommage aux patients et les erreurs dues à ces médicaments sont plus fréquentes. Ils doivent donc être gérés spécifiquement à toutes les étapes du circuit du médicament.
Sont principalement concernés les médicaments :
- de dénomination à risque de confusion ;
- à marges thérapeutiques étroites ;
- présentant des modalités d’administration particulières ; par exemple, les médicaments radio-pharmaceutiques (MRP).
Leur liste est évolutive et prend en compte les retours d’expérience et les never events.
Les équipes maîtrisent le risque infectieux en appliquant les précautions adéquates, standard et complémentaires
Les précautions standard (incluant l’hygiène des mains) constituent le socle indispensable de prévention des infections associées aux soins et s’appliquent toujours pour tous les patients. Les précautions complémentaires sont indiquées pour maîtriser la diffusion de certains micro-organismes à transmission aérienne ou par gouttelettes, ou à transmission manuportée : bactéries multi-résistantes ou hautement résistantes émergentes. Les règles imposées par l’équipe aux patients visant à limiter la transmission de ces micro-organismes et qui comportent des restrictions de mouvement, le maintien en chambre seul, porte fermée, et le port de protections barrières doivent être justifiées médicalement, expliquées au patient et s’accompagner d’aménagements facilitant leur mise en œuvre et leur acceptabilité.
Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur l’analyse collective des événements indésirables associés aux soins
La gestion des événements indésirables associés aux soins (EIAS, plaintes, erreurs cliniques, thérapeutiques ou pharmaceutiques…) est traitée comme une opportunité d’analyse des pratiques et de mise en œuvre d’une dynamique collective de gestion des risques. Dans un service, les professionnels sont informés des erreurs survenues, discutent des moyens possibles pour prévenir et récupérer les erreurs et reçoivent un retour d’information sur les actions mises en place. Les équipes s’améliorent en tirant des leçons des réussites et des erreurs, de la gestion des imprévus – savoirs formels et informels, compétences techniques et non techniques- , et elles évaluent leurs performances collectives. La gouvernance promeut l’accréditation des médecins ou des équipes médicales pour développer ces bonnes pratiques.
L’établissement lutte contre la maltraitance ordinaire en son sein
On appelle maltraitances «ordinaires» les actions ou les défauts d’action qui font ressentir au patient ou à son entourage une absence de prise en compte de sa personne lors de sa prise en charge : refus de prendre en compte leurs besoins et attentes, défaut d’écoute, attentes interminables inexpliquées, entraves ou contraintes qui lui semblent absurdes, comportements individuels ou d’équipe inadaptés, non-respect de la confidentialité, absence de soulagement de sa douleur, sortie mal préparée… Cette maltraitance ordinaire s’explique généralement par des dysfonctionnements d’équipe ou institutionnels ou des tensions sur l’activité. Aussi, la démarche institutionnelle de prévention de la maltraitance fera une place importante à l’écoute de l’expérience des patients, et ce tout particulièrement, pour les patients vulnérables, isolés, ayant des difficultés d’expression ou vivant avec un handicap.
La gouvernance fonde son management sur la qualité et la sécurité des soins
L’établissement élabore et met en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. La direction et la CME copilotent l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de cette politique. Les représentants des usagers sont associés à cette élaboration. La détermination d’objectifs partagés d’amélioration est fondée sur une analyse composite de l’ensemble des données et connaissances disponibles dont les sources principales sont : la satisfaction et l’expérience du patient, les résultats des indicateurs, les événements indésirables, les revues de pertinence. La direction, la CME et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRM), lorsqu’elle existe, sont impliquées dans la politique qualité de l’établissement et son déploiement.
La gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles est maîtrisée
L’établissement a anticipé les risques et menaces auxquels il peut être confronté, pouvant se traduire par une situation de tension hospitalière : tensions liées à l’afflux de patients, la fragilisation des structures d’urgence, du fait d’une carence en lits d’aval… ou de crise sanitaire exceptionnelle : augmentation prévisible de la demande en soins critiques à cinétique rapide (attentats, accidents collectifs…) ou lente (épidémie, pandémie de type Covid.