CERTIFICATION AGDUC 2023
LA DÉMARCHE QUALITÉ
Une démarche qualité consiste à décrire, écrire et analyser ce que l’on fait, définir et écrire ce que l’on veut faire avec l’objectif d’améliorer l’activité en question, puis faire ce que l’on a prévu et enfin vérifier que l’on a bien fait ce que l’on avait défini.
L’organisation de la qualité
COMMENT CONSULTER UN PROTOCOLE ET DÉCLARER UN ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE À L’AGDUC ?
La GED – Gestion Électronique des Documents
Cet outil intègre des options intelligentes pour trouver le document nécessaire : protocole, documents qualités, EPP. Les équipes optimisent leur temps, et l’information est plus rapidement accessible. De plus, la modification d’un document déclenche une alerte pour validation chez tous les utilisateurs afin d’être toujours à jour.
Pour déclarer un événement indésirable
Pour trouver un protocole, des résultats d’audit ou EPP, les certif’actions, etc.
Gestion des risques : Processus organisé permettant d’identifier, d’analyser, de hiérarchiser et de réduire les dysfonctionnements ayant causé ou qui auraient pu causer des dommages aux patients, visiteurs, personnels, à leurs biens ou à ceux de l’établissement.
Événement indésirable – EI : Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables pour les patients, les professionnels, les visiteurs ou les biens.
Événement indésirable associé aux soins (EIAS) : Tout incident préjudiciable à un patient survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement.
Événement indésirable grave -EIG: Accident, incident ou dysfonctionnement avec des conséquences, réversibles ou non, sur les personnes (niveaux 4 et 5 de l’échelle de gravité structurée selon 5 niveaux).
La gestion des événements indésirables
Déclaration d'un événement indésirable
COLLECTE DES DONNÉES PAR SERVICE QUALITÉ
ANALYSE DES FICHES D'ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE (MÉTHODE ALARM)
ORGANISATION DU COMITÉ DE RETOUR D'EXPÉRIENCE (CREX)
RESTITUTION RETOUR D'EXPERIENCE (RETEX)
VALIDATION DES ACTIONS D'AMÉLIORATION DANS IPAQSS
Rôles des commissions
Commission Médicale d'établissement - CME
Présidents: Dr PALACIN P. et Dr MAGHLAOUA M.
La loi HPST et le décret du 30 avril 2010 ont recentré les missions de la CME sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, et des conditions de prise en charge des usagers – QSS & CAPCU.
La CME est consultée pour le projet d’établissement, le projet médical, le projet de soins.
La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la QSS, notamment en ce qui concerne :
- les risques liés aux soins (infections nosocomiales, iatrogénie médicamenteuse, événements indésirables) ;
- la vigilance sur la sécurité sanitaire ;
- la politique du médicament et des dispositifs médicaux ;
- la prise en charge de la douleur ;
- le Dossier Patient Informatisé médical, pharmaceutique, odontologique.
Concernant les CAPCU, la CME intervient notamment dans :
- la réflexion sur l’éthique ;
- les urgences et les admissions non programmées ;
- les soins palliatifs ;
- la permanence des soins ;
- l’organisation des parcours de soins.
Equipe Opérationnelle d'Hygiène - EOH
Médecin référent EOH : Dr MINGAT N. au Poste 25 00
IDE hygiéniste NORD : GASO C. au poste 22 15
IDE hygiéniste SUD : BRUCHON M. au poste 26 04
L’équipe opérationnelle d’hygiène est experte dans la gestion du risque infectieux concernant les patients, les professionnels et toute personne fréquentant l’établissement. En lien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, elle assiste la commission médicale ou la conférence médicale d’établissement dans la lutte des infections associées aux soins.
Ses missions:
- Coordonner la gestion à priori et à posteriori du risque infectieux
- Prévention des infections associées aux soins pour les patients et les professionnels de santé.
- Surveillance et déclaration des infections
- Evaluations des pratiques en hygiène: audits, visites de risques…)
- Améliorations des pratiques en hygiène
- Promouvoir la formation et l’information sur le risque infectieux
Comité de Lutte contre la Douleur - CLUD
Le CLUD a pour mission de coordonner les actions de lutte contre la douleur menées au sein de l’établissement.
Les missions :
- Détermination des objectifs et l’élaboration du programme d’actions de l’établissement en matière de prise en charge de la douleur. Ces objectifs et programme d’action sont intégrés à la démarche générale d’amélioration de la qualité de l’établissement.
- Rédaction des protocoles diagnostiques et thérapeutiques visant à lutter contre la douleur, quels que soient le type, aigu ou chronique, l’origine, maligne ou non, et le contexte (âges extrêmes de la vie, handicap, fin de vie, urgences, douleurs des gestes invasifs…)
- Élaboration et mise en œuvre des recommandations de bonne pratique
- Avis consultatif au sein de la Commission sur les Médicaments et Dispositifs Médicaux Stériles pour les médicaments et les projets d’acquisition de dispositifs médicaux et matériels nécessaires au traitement de la douleur
- Élaboration de programme d’information et de formation continue de l‘ensemble des personnels de l’établissement
- Met en place ou participe aux audits, évaluations des pratiques professionnelles, enquête de satisfaction des patients.
Le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition -CLAN -
Un bureau de 6 membres est désigné au sein du CLAN. Il est ainsi constitué :
– Le Directeur de l’établissement
– Le président médical du CLAN : Dr RUBENS DUVAL
– Responsable du service Diététique-Restauration: A. TOTTOLI
– 1 médecin
– La DSSI
– Les diététiciennes nutritionnistes
Qu’est ce que le CLAN ?
La Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition est une structure consultative, pluridisciplinaire ) qui participe à l’amélioration du dépistage des troubles nutritionnels, de leur prise en charge et de la qualité de la prestation en restauration.
Le CLAN a pour mission :
– De valider l’ensemble des régimes alimentaires et collations proposés dans l’établissement,
– De proposer des actions visant à mieux évaluer l’état nutritionnel réel des patients afin de mieux adapter leur régime alimentaire,
– De promouvoir des actions d’éducation à la santé,
– D’améliorer les dispositifs existants dédiés à l’alimentation et à la nutrition.
Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance -CSTH-
Médecin Responsable: Dr Mahdjouba NEMMAR
Pharmacien suppléant hémovigilance: Dr BLOND CHALIFOUD
Président du CSTH et de la CME AGDUC: Dr Pedro PALACIN
Correspondant Hémovigilance EFS: Dr BRONNERT
Ingénieur Qualité: Mme G BAUDUIN
Secrétaire médicale CSTH: Mme M SBORDONE
Référents Hémovigilance : 1 à 2 IDE par service à l’AGDUC
Ses missions :
– Contribuer à l’amélioration de la sécurité des patients qui y sont transfusés,
– Veiller à ce que les patients reçoivent une information appropriée sur les bénéfices et les risques de la transfusion sanguine,
– Veiller à la mise en oeuvre des règles de procédures de l’hémovigilance,
– Coordonner les actions d’hémovigilance dans l’établissement de santé,
– Favoriser la collaboration entre l’établissement de santé et l’établissement de transfusion sanguine.
– Met en place le programme de formation des personnels en matière de transfusion sanguine, après avis de la Direction de l’établissement.
– Est averti des incidents transfusionnels inattendus ou indésirables.
Commission Des Usagers -CDU-
La composition de la CDU comprend :
– Le représentant légal de l’établissement ou la personne qu’il désigne à cet effet
– Un médiateur médecin et son suppléant
– Un médiateur non médecin et son suppléant
– Deux représentants des usagers et leurs suppléants
Le responsable de la politique qualité participe aux réunions de la CDU mais ne dispose pas d’une voix délibérative
Ses missions :
Participer à l’élaboration de la politique menée dans l’établissement en ce qui concerne l’accueil, la prise en charge, l’information et les droits des usagers
– Être associée à l’organisation des parcours de soins ainsi qu’à la politique de qualité et de sécurité élaborée par la commission ou la Conférence Médicale d’Établissement ))
– Se saisir de tout sujet portant sur la politique de qualité et de sécurité, faire des propositions et être informée des suites données
– Être informée des Evénements Indésirables Graves et des actions menées par l’établissement pour y remédier
– Recueillir les observations des associations de bénévoles dans l’établissement
– Proposer un projet des usagers exprimant leurs attentes et leurs propositions après consultation des représentants des usagers et des associations de bénévoles
Elle continue d’être informée de l’ensemble des réclamations déposées par les usagers ainsi que des suites qui leur sont données.